SPURGO ALL'INIZIO DELLA GRAVIDANZA

Ci sono molte cause di sanguinamento in gravidanza, alcune non sono di origine vaginale o uterina, e sono dovute a lesioni nell'ano (ragadi anali, emorroidi) o persino al tratto urinario (infezione del tratto urinario). Anche quando il sanguinamento è vaginale, è importante sapere che spesso il sangue è di origine materna e non correttamente il feto in via di sviluppo. Pertanto, alcune caratteristiche del sanguinamento, dei sintomi associati, dell'esame obiettivo e dell'ecografia guideranno il medico a una diagnosi più accurata.

Attenzione: quando l'emorragia è voluminosa o accompagnata da coliche o dolore intenso, la donna incinta deve cercare immediatamente l'ospedale di riferimento!

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Cosa è importante notare in caso di sanguinamento durante la gravidanza?

In primo luogo, la donna incinta potrebbe provare ad osservare se l'emorragia proviene effettivamente dalla vagina. Molto spesso, quando la fonte è anale, come nei casi di emorroidi, c'è difficoltà e dolore da evacuare e il sanguinamento si verifica al momento dell'evacuazione (leggi: Emorroidi | Sintomi e trattamento). Quando c'è un'infezione alle urine, come nella cistite, ci può essere dolore o bruciore durante la minzione e un aumento della frequenza della minzione (leggi: CISTITE | SINTOMI E TRATTAMENTO).

Alcune lesioni esterne sulla vulva (al di fuori dell'organo genitale femminile) causano anche sanguinamento. Questi sono di solito legati a traumi come rapporti sessuali o ceretta. In caso di sanguinamento vaginale, è necessario osservare la quantità, se piccola o intensa; colore, che sia incandescente o più scuro; se è costante o intermittente e se c'è dolore o colica associata.

A seconda del momento della gestazione, le cause del sanguinamento saranno diverse. Pertanto, saranno divisi come prima o seconda metà della gravidanza. In questo testo affronteremo il sanguinamento all'inizio della gravidanza, per essere più precisi, nella prima metà della gravidanza. Il sanguinamento che si verifica alla fine della gravidanza (nella seconda metà) sarà coperto da un testo che verrà pubblicato nelle prossime settimane.

Cause di sanguinamento all'inizio della gravidanza (prima metà della gravidanza)

Nel primo trimestre, dal 20 al 40% delle donne in gravidanza presentano sanguinamento vaginale. Le cause principali sono:

1. Dopo l'aborto
2. L'impianto di gestazione nell'utero (l'impianto dell'ovulo fecondato nell'utero può causare piccole emorragie)
3. Gravidanza ectopica (fuori dall'utero, come nei casi di gravidanza tubarica)
4. Patologia della cervice uterina, della vagina o dell'utero (trauma, infiammazione / infezione, polipi)

Molte volte il medico non può determinare la causa dell'emorragia. L'obiettivo principale è escludere le diagnosi che potrebbero avere ripercussioni negative sulla gravidanza in corso.

Le cause più comuni sono quelle derivanti dall'aborto, che si tratti solo di una minaccia o inevitabile. La gravidanza al di fuori della cavità uterina, come nel tubo, è la diagnosi più importante da escludere. In questa situazione, c'è il rischio di rompere la valvola e causare un sanguinamento intenso, che potrebbe minacciare la vita della donna incinta. In generale, più intenso è il sanguinamento e la colica, o il dolore addominale, maggiore è la possibilità di essere una di queste cause e più urgente dovrebbe essere la valutazione clinica.

Diagnosi di sanguinamento durante la gravidanza

a) Storia clinica

Le donne incinte che hanno avuto due o più episodi di aborto sono a maggior rischio di un altro episodio. Allo stesso modo, i pazienti che hanno avuto una gravidanza extrauterina o che hanno fattori di rischio come la malattia infiammatoria pelvica, l'uso di IUD al parto o un precedente intervento chirurgico pelvico, hanno maggiori probabilità di avere una nuova gravidanza al di fuori dell'utero.

È importante comunicare al medico se è stata eseguita un'ecografia che ha dimostrato la gravidanza all'interno dell'utero, il che rende improbabile la diagnosi di gestazione ectopica. Se non ce l'hai, deve essere presentato il dosaggio di Beta-HCG che conferma la gravidanza.

b) esame fisico

L'esame obiettivo completo è molto importante nella valutazione del sanguinamento. Innanzitutto verranno valutati la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. L'esame dell'addome può indurre l'operatore sanitario a pensare a cause che non sono ginecologiche o ostetriche per il dolore addominale, come l'appendicite (vedi: DOLORE E DOLORE ADDOMINALE - Cause principali e APENDICITE - Sintomi e trattamento).

Fino a 12 settimane di gestazione, l'utero non può essere palpato dall'addome e la frequenza cardiaca fetale (bcf) non viene valutata con il sonar Doppler. Quando la donna incinta è incinta da più di 12 settimane, l'utero è palpabile e il quadro clinico percepito è rassicurante. Assicura che l'aborto non sia successo e praticamente esclude la diagnosi di gravidanza extrauterina.

Quindi la vulva e la regione anale vengono esaminate per le lesioni che possono essere un sito di sanguinamento. L'esame speculare diagnostica i disturbi cervicali: lacerazioni, polipi, processi infiammatori / infettivi (perdite vaginali), ectopia (fragilità cervicale), verruche o tumori. Il tocco vaginale valuterà la dimensione dell'utero, se compatibile con il tempo della gravidanza, valuterà le regioni annesse alla ricerca di segni di gestazione al di fuori dell'utero e se la cervice è aperta o chiusa.

c) Ultrasonografia

L'ecografia transvaginale è il metodo principale per valutare il sanguinamento in gravidanza, specialmente quando non è stato eseguito nell'attuale gravidanza. Conferma la gravidanza all'interno o all'esterno dell'utero, valuta il numero di feti e la presenza di battito cardiaco.

È importante notare che le gravidanze con meno di cinque settimane di evoluzione non possono essere valutate con l'ultrasonografia e il modo migliore per valutarle in questa fase è misurando la beta-HCG (leggi: CONOSCI IL TUO BETA HCG). Quando il livello di Beta-HCG è compatibile con il tempo di gravidanza, dovremmo attendere fino a 6 o 7 settimane per eseguire l'ecografia. Quando più piccolo del previsto può significare aborto o gravidanza ectopica. Questo dosaggio può essere seriale, quando il livello di beta-HCG cade, questo è l'aborto, quando sale lentamente suggerisce la gravidanza fuori dall'utero.

Le possibili diagnosi di sanguinamento vaginale, caratteristiche cliniche e risultati ecografici sono riassunte nella seguente tabella:

diagnosi	storia	Esame fisico	ecografia
Lesioni alla vulva, alla vagina, alla cervice	Sanguinamento rosso vivo (se recente), di piccola / media intensità, senza dolore maggiore.	Visualizzazione della lesione all'esame della vulva o dello speculum.	Non aggiunge alla diagnosi. Se non è stato eseguito, può essere indicato per confermare il benessere fetale.
Impianto dell'uovo nell'utero.	Sanguinamento in piccola quantità, senza coliche o coliche blande.	normale	Nessun risultato di gravidanza (questo sanguinamento si verifica 4-5 settimane). Beta-HCG compatibile con il tempo di gestazione.
Minaccia di aborto	Sanguinamento da lieve a grave, rosso vivo o scuro se si tratta di coliche vecchie, da moderate a gravi.	Visualizzazione del sanguinamento attraverso la cervice mediante esame speculare. Utero compatibile con il tempo di gestazione, cervice chiusa.	Gravidanza all'interno dell'utero con embrione e bcf presenti. Può avere un'area di distacco gestazionale o no.
Aborto incompleto	Sanguinamento da lieve a grave, rosso vivo o scuro se si tratta di coliche vecchie, da moderate a gravi.	Visualizzazione di sanguinamento o parti della gravidanza attraverso la cervice mediante esame speculare. Utero più piccolo del previsto, cervice chiusa.	Gravidanza all'interno dell'utero non vitale: sacco gestazionale irregolare, resti ovulari, embrione senza FCF.
Aborto in corso (inevitabile)	Emorragia da moderata a intensa, colica da rossa brillante a moderata a grave.	Visualizzazione di sanguinamento o parti della gravidanza attraverso la cervice mediante esame speculare. Utero più piccolo del previsto, cervice aperta.	Gravidanza all'interno dell'utero non vitale: sacco gestazionale irregolare, resti ovulari, embrione senza FCF.
Aborto completo	Sanguinamento da lieve a moderato, colica lieve o moderata (potrebbe essere in fase di miglioramento).	Visualizzazione o meno di sanguinamento attraverso la cervice mediante esame speculare. Utero più piccolo del previsto, cervice chiusa.	Nessun segno di gestazione o immagine suggestiva di sangue nell'utero.
Gravidanza ectopica	Emorragia da lieve a moderata, scura, colica / da moderata a severa.	Visualizzazione o meno di sanguinamento attraverso la cervice mediante esame speculare. Utero più piccolo del previsto, cervice chiusa. Il dolore alla palpazione delle ovaie può essere percepito come una massa.	Massa annessiale, sacco gestazionale con o senza embrione al di fuori dell'utero. Quando non ci sono segni di gestazione nell'utero e il tempo di gravidanza è> 5 settimane. Fluido nell'addome (sangue).

Trattamento del sanguinamento durante la gravidanza

Il trattamento dipenderà dalla causa del sanguinamento. Molte cause non richiedono un trattamento specifico.

Importante: ogni volta che si sospetta un'emorragia dovuta ad aborto o gravidanza ectopica, le donne in gravidanza con gruppo sanguigno Rh negativo devono ricevere immunoglobulina anti-Rh.

Quando non siamo in grado di identificare la causa, l'emorragia non mette in pericolo la vita della donna incinta, l'esame clinico è normale e l'ecografia conferma il benessere della gravidanza, vengono fatte le linee guida generali, principalmente per osservare la comparsa di nuovi sintomi. Questi casi di solito hanno un'evoluzione favorevole e il sanguinamento di solito si interrompe spontaneamente.

Il sanguinamento dall'impianto della gestazione nell'utero e la maggior parte delle lesioni della vulva, della vagina o della cervice non richiedono un trattamento, a meno che l'emorragia non sia grave o la causa sia, ad esempio, un tumore nella cervice.

In caso di aborto minacciato è difficile valutare l'efficacia di un certo tipo di trattamento perché quando si osserva in gravidanza nell'utero e nell'embrione con bcf la probabilità di successo senza una misura specifica è del 90-96% nelle gestazioni tra 7 e 11 settimane e più grande ancora con più tempo. Molti medici optano per l'osservazione clinica.

Gli aborti in corso o incompleti possono essere trattati in modo previdente, con farmaci o con metodi chirurgici. Questa valutazione è individuale e a discrezione del medico insieme al paziente.

Anche l'aborto completo non richiede un'azione specifica.

Nella maggior parte dei casi, la gravidanza ectopica è un'emergenza medica che richiede un intervento chirurgico d'urgenza. A volte puoi scegliere di avere medicine o
osservazione clinica.

Questo testo è stato scritto dalla Dott.ssa Fernanda Campos da Silva, ginecologa e ostetrica dell'Università Federale di Rio de Janeiro (UFRJ), dottorato in Scienze Mediche dell'Università Federale di Fluminense (UFF) e Segretario della Commissione Nazionale di Perinatologia della Federazione Brasiliana di Ginecologia e Ostetricia (FEBRASGO).

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