SINDROME DI GILBERT, CRIGLER-NAJJAR e DUBIN-JOHNSON
Le sindromi di Gilbert, Crigler-Najjar e Dubin-Johnson sono tre malattie che si verificano a causa di un fegato geneticamente alterato, interferendo con il normale metabolismo della bilirubina e portando all'insorgenza dell'ittero.
Prima di parlare specificamente di ciascuna di queste sindromi, è necessaria una rapida spiegazione su come sono fatti l'ittero e la bilirubina.
Cosa sono la bilirubina e cosa causa l'ittero?
I nostri globuli rossi hanno una vita media di 120 giorni. Quando invecchiano, vengono portati alla milza dove vengono distrutti, liberando un pigmento chiamato bilirubina. Questo viene quindi trasportato nel fegato dove sarà metabolizzato ed eliminato nelle feci.
Uno dei segni tipici della malattia del fegato è la perdita della capacità del fegato di metabolizzare i bilirubini, facendoli accumulare nel sangue e successivamente depositarsi sulla pelle. La bilirubina in eccesso causa un ingiallimento della pelle e degli occhi chiamati ittero.
Esistono due tipi di bilirubina: (1) l'indiretto o non coniugato, che è uno che non è stato processato dal fegato, e (2) il diretto o coniugato, che è già passato attraverso il fegato non è stato ancora espulso verso il intestino da eliminare nelle feci.
L'unico modo in cui il corpo può eliminare la bilirubina indiretta prodotta quotidianamente distruggendo i vecchi globuli rossi è attraverso la loro coniugazione nella bilirubina diretta nel fegato. Solo la bilirubina diretta può essere escreta nella bile per essere eliminata nelle feci, prevenendone l'accumulo.
L'ittero può essere causato da un accumulo di bilirubina indiretta quando il fegato non riesce a trasformarlo direttamente o quando i globuli rossi (o gli eritrociti) si verificano improvvisamente, quando c'è qualche ostruzione che impedisce l'eliminazione della bilirubina diretta nelle feci. Se vuoi conoscere maggiori dettagli sul metabolismo dell'ittero e della bilirubina, ti suggerisco di leggere l'ICTERITÀ IN ADULTO.
La sindrome di Gilbert
La sindrome di Gilbert, detta anche disfunzione epatica costituzionale, è una malattia genetica che colpisce circa il 5-10% della popolazione mondiale.
La sindrome di Gilbert è una malattia benigna che non causa gravi problemi di salute. È causata da un difetto in un gene chiamato UGT1A, responsabile della produzione dell'enzima glucoronil transferasi, che a sua volta è responsabile della trasformazione della bilirubina indiretta in diretta. Nella sindrome di Gilbert, questo enzima mostra una riduzione della sua attività fino all'80%, determinando un accumulo di bilirubina indiretta nel sangue.
Per avere la sindrome di Gilbert, è necessaria una copia difettosa del gene UGT1A sia dalla madre che dal padre. Coloro che ricevono una copia difettosa e normale di solito hanno solo una lieve alterazione della bilirubina e non sviluppano completamente la sindrome. Circa il 30% della popolazione porta solo un gene difettoso UGT1A e, il più delle volte, non lo sospetta nemmeno.
I sintomi della sindrome di Gilbert
Anche in quelli con due copie del gene difettoso, la malattia è solitamente asintomatica, o quasi. In questi, solo il 20-30% della funzione glucoroniltransferasi è sufficiente per mantenere la bilirubina a livelli ematici inferiori a 3, 0 mg / dl, che non causa ittero facilmente identificabile.
Nella maggior parte dei pazienti con sindrome di Gilbert, l'ittero si manifesta solo durante periodi di stress, come digiuno prolungato, esercizio fisico intenso, malattia febbrile (vedi COSA SIGNIFICA E PERCHÉ ABBIAMO FEBBIA?), Disidratazione, emolisi (anormale globuli rossi) o, in alcune donne, durante il periodo mestruale.
Molti casi di Gilbert sono scoperti accidentalmente attraverso esami del sangue di routine per la valutazione della funzionalità epatica (leggi: COSA FA TGO, TGP, GAMMA GT E BILIRUBINA?). Il paziente non si è mai lamentato di nulla ma ha livelli di bilirubina indiretta superiori ai valori di riferimento. Il resto delle analisi del fegato (TGO, TGP, fosfatasi alcalina e Gamma-GT) sono normali.
Conseguenze della sindrome di Gilbert
Come già detto, la sindrome è benigna e non causa gravi problemi di salute. Infatti, è attualmente in discussione se il piccolo, costante aumento della bilirubina nel sangue in questa sindrome non è un fattore protettivo contro le malattie cardiache e alcuni tipi di cancro. Il paziente con la sindrome di Gilbert vive come qualsiasi altro e con la stessa qualità di vita.
Trattamento della sindrome di Gilbert
Non è necessario trattare la sindrome di Gilbert, tuttavia è necessaria una certa attenzione. Lo stesso enzima glucuroniltransferasi che trasforma la bilirubina indiretta in diretta, è anche responsabile del metabolismo di alcuni farmaci nel fegato, come l'antitumorale Irinotecan e l'antivirale Indinavir.
Non esiste una dieta speciale, né alcun tipo di attività limitata a coloro che hanno la sindrome. Il consumo di alcol dovrebbe essere moderato come in ogni individuo (leggi: EFFETTI DELL'ALCOOL E DELL'ALCOLISMO).
Sindrome di Crigler-Najjar
La sindrome di Crigler-Najjar è un'altra malattia genetica causata da difetti nel metabolismo dei bilirubini: a differenza della sindrome di Gilbert, benigna e relativamente comune, il Crigler-Najjar è molto raro e può portare a gravi complicanze. Si stima che si verifichi in 1 ogni 1 milione di nascite.
Il meccanismo è simile a Gilbert, a causa di un difetto nella produzione dell'enzima glucoronil transferasi, ma in Crigler-Najjar la sua carenza è molto più grave. Nella sindrome di Crigler-Najjar di tipo 1 c'è praticamente lo 0% di glucoroniltransferasi funzionante, mentre nella sindrome di Crigler-Najjar di tipo 2, la sua funzione è solo del 10%.
Sintomi della sindrome di Crigler-Najjar
Nella sindrome di Crigler-Najjar di tipo 1, il neonato presenta già ittero persistente subito dopo la nascita, essendo in grado di sviluppare un'intossicazione cerebrale dall'eccesso di bilirrubina, chiamata kernicterus, che può portare alla morte. Mentre nella bilirubina di Gilbert di solito è di circa 3 mg / dl, nella sindrome di Crigler-Najjar di tipo 1 questo può raggiungere fino a 50 mg / dl, superando di gran lunga il limite di tossicità (leggi: ICONIA NEONATALE - Cause e trattamento).
Nella sindrome di Crigler-Najjar di tipo 2, la condizione è più lieve e l'ittero può manifestarsi dopo alcuni anni di vita. La presenza di kernittero è rara e la bilirubina varia solitamente da 10 a 20 mg / dl in questo gruppo.
Trattamento della sindrome di Crigler-Najjar
Nella sindrome di Crigler-Najjar, il trattamento di tipo 1 dovrebbe essere istituito subito dopo la nascita nel tentativo di evitare il verificarsi di kernittero.
La fototerapia è una procedura in cui il neonato viene posto per 12 ore al giorno sotto una luce blu fluorescente che agisce rompendo la molecola di bilirubina in pezzi, facilitando la sua escrezione nelle urine e nelle feci. In questo modo, il corpo può ridurre i suoi livelli di bilirubina indiretta senza doverlo coniugare direttamente.
Questo trattamento viene eseguito a lungo termine e più vecchio è il bambino, meno efficace è perché la pelle diventa più spessa e spessa man mano che cresce.
Oltre alla fototerapia, il frequente passaggio del plasma sanguigno attraverso una procedura chiamata plasmaferesi è anche molto importante nel controllo dei livelli di bilirubina (leggi: PLASMAFERESE - Che cos'è e come funziona?).
Questi due trattamenti sopra descritti sono temporanei solo perché abbassano temporaneamente i livelli di bilirubina senza agire sulla causa della sindrome. Sono importanti per prevenire l'insorgenza del kernittero, ma l'unico trattamento definitivo è il trapianto di fegato.
Nella sindrome di Crigler-Najjar di tipo 2, l'azione al 10% di glucoronil transferasi è solitamente sufficiente per evitare il kerniocterus. Tuttavia, se nella maggior parte dei casi non vi sono evidenti rischi di morte e sequele neurologiche, l'ittero è solitamente esuberante ed esteticamente indesiderabile. In questi casi, può essere indicato l'uso di fenobarbital, un farmaco usato come anticonvulsivante, ma ha anche l'effetto di ridurre fino al 25% dei livelli di bilirubina nel sangue.
Sindrome di Dubin-Johnson
La sindrome di Dubin-Johnson è anche una malattia genetica che si verifica con l'aumento di bilirubina e ittero senza altri cambiamenti nell'analisi del fegato. Tuttavia, a differenza delle sindromi di Gilbert e Crigler-Najjar, in questo caso la bilirubina che si accumula è diretta (coniugata).
Nella sindrome di Dubin-Johnson il fegato può normalmente coniugare la bilirubina indiretta indiretta, tuttavia, non è in grado di secernla attraverso la bile per essere eliminata nelle feci.
La sindrome di Dubin-Johnson è anche benigna e i livelli di bilirubina sono generalmente bassi. Non esiste un trattamento specifico e il fenobarbitale può essere usato nei casi di ittero clinicamente più visibile.
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