RIMEDI AD ALTA PRESSIONE - Trattamento dell'ipertensione

L'ipertensione, chiamata popolarmente alta pressione sanguigna, è una malattia che colpisce circa 1 persona su 3 nel mondo. L'ipertensione è una malattia cronica e non cicatrizzata nella stragrande maggioranza dei casi, ma attualmente ha un ampio arsenale di farmaci per il suo controllo.

Perché trattare l'ipertensione?

L'ipertensione, se non adeguatamente controllata, può portare a lungo termine a varie lesioni di organi nobili come cuore, cervello e reni. Trattandosi di una malattia senza cura, il trattamento dell'ipertensione mira a prevenire le sue complicanze, in particolare l'ictus, l'infarto miocardico, l'insufficienza cardiaca e l'insufficienza renale cronica.

Sappiamo che la riduzione della pressione sanguigna a valori inferiori a 140/90 mmHg è correlata a un minor tasso di complicanze ea una sopravvivenza a lungo termine. Quindi questo è l'obiettivo del trattamento.

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa di solito si basa su due strategie: cambiamenti delle abitudini di vita e terapia farmacologica. In questo articolo affronteremo solo il trattamento con i farmaci, descrivendo le indicazioni e gli effetti collaterali dei principali farmaci antipertensivi disponibili sul mercato.

Per ulteriori informazioni sull'ipertensione, visita il nostro archivio degli articoli sull'ipertensione.

Prima di andare avanti, guarda questo breve video che spiega quale sia la pressione alta:

Rimedi per la pressione alta

Ci sono dozzine di farmaci diversi approvati per il controllo dei livelli di pressione arteriosa. Recenti studi hanno dimostrato che il più importante nel trattamento dell'ipertensione è la quantità di pressione arteriosa che può essere ridotta, non necessariamente il tipo di farmaco usato.

Attualmente, 3 classi di farmaci antipertensivi sono considerate di prima linea perché hanno una buona risposta nel controllo della pressione arteriosa e una bassa incidenza di eventi avversi gravi: diuretici, ACE-inibitori (ACE-inibitori) e calcio-antagonisti. Parleremo di questi e di altri farmaci da seguire.

Non c'è alcun problema nell'associare più di un farmaco antipertensivo. Alcuni pazienti con ipertensione severa hanno bisogno di 3, 4 o persino 5 farmaci per controllare la loro pressione sanguigna. Il trattamento in monoterapia, cioè con un solo farmaco, viene solitamente usato solo nei casi più lievi, in quelli che, senza trattamento, hanno livelli di pressione sanguigna inferiori a 160/90 mmHg. I pazienti con pressioni più elevate, specialmente con valori superiori a 170/90 mmHg, difficilmente possono portare i valori a 140/90 mmHg con un solo farmaco.

La maggior parte dei farmaci antiipertensivi disponibili sul mercato sono farmaci con molti anni di uso clinico e un buon profilo di sicurezza. Tuttavia, come qualsiasi farmaco, c'è sempre il rischio di effetti collaterali. L'effetto avverso più comune in tutte le classi è l'ipotensione. Questo problema può essere evitato con un attento controllo delle dosi di droga, specialmente all'inizio del trattamento. L'impotenza sessuale è un altro problema che può verificarsi, ma è più comune nei pazienti anziani che hanno già altri fattori di rischio per la disfunzione erettile (leggi: IMPATENZA SESSUALE | Cause e trattamento).

In generale, se ben indicato, gli antipertensivi sono ben tollerati e farmaci efficaci.

Cerchiamo ora di riassumere i principali gruppi di antipertensivi e le loro principali droghe.

1. Diuretici

I diuretici sono farmaci usati da decenni nel trattamento dell'ipertensione e sono ancora considerati una delle migliori opzioni per il controllo dei livelli di pressione arteriosa. I diuretici possono essere usati come monoterapia o come parte di una terapia antiipertensiva multipla con più di un farmaco di classi diverse.

In generale, ad eccezione di controindicazioni e casi particolari, si suggerisce che il diuretico sia il primo o al massimo il secondo farmaco di qualsiasi regime antipertensivo. Il paziente iperteso trattato con 2 o 3 farmaci, nessuno dei quali è un diuretico, probabilmente ha un regime antipertensivo male scelto.

Ci sono tre principali gruppi di diuretici che possono essere utilizzati nel trattamento dell'ipertensione:

un diuretico tiazidico

I tiazidici sono la classe di diuretici più indicata nel trattamento dell'ipertensione. Sono farmaci a basso costo e con buoni risultati, principalmente per la popolazione nera, gli anziani e i diabetici.

I diuretici tiazidici più comunemente usati nella pratica medica sono:

- Idroclorotiazide (dose raccomandata tra 12, 5 e 25 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
- Chlorthalidone (dose raccomandata tra 12, 5 e 25 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
- Indapamide (dose raccomandata tra 1, 25 e 2, 5 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
- Metolazone (dose raccomandata tra 2, 5 e 5 mg al giorno in una singola dose giornaliera).

Studi recenti hanno indicato una migliore performance del clortalidone nella riduzione a lungo termine degli eventi cardiovascolari e della mortalità. La causa probabile è il suo lungo tempo di azione (più di 24 ore), che è più del doppio di quello dell'idroclorotiazide. Tuttavia, come già accennato, fino a quando la pressione può essere controllata, uno qualsiasi dei 4 farmaci di questa classe è una scelta eccellente.

Fatta eccezione per il metolazone, i tiazidici non sono farmaci efficaci nei pazienti con insufficienza renale avanzata (clearance della creatinina inferiore a 30 ml / min) e non devono essere il diuretico di scelta per il controllo della pressione arteriosa in questi pazienti.

Tra gli effetti indesiderati più comuni dei tiazidici vi sono il peggioramento dei livelli di glucosio nei diabetici (questo effetto si verifica solitamente solo a dosi elevate), l'aumento di acido urico, ipopotassiemia (basso potenziale di potassio), iponatremia (basso livello di sodio nel sangue) e disidratazione.

b- Strappi diuretici

I diuretici dell'ansa sono diuretici più potenti, ma il loro tempo di azione è molto più breve. In pratica, i diuretici dell'ansa sono meno efficaci nel controllare la pressione sanguigna rispetto ai tiazidici e non dovrebbero essere la prima opzione di trattamento per la maggior parte dei pazienti.

Le eccezioni sono pazienti con insufficienza renale cronica avanzata o insufficienza cardiaca che richiedono il controllo dell'edema. In questi casi, i diuretici dell'ansa sono i più indicati.

Esistono più tipi di diuretici del ciclo, ma in pratica il farmaco più comunemente usato è la furosemide, comunemente noto come il nome del marchio Lasix.

Furosemide è comunemente usato nel trattamento dell'ipertensione a dosi di 20-80 mg al giorno, dose singola o due dosi giornaliere separate da 6 ore di distanza (ad esempio: 1 compressa alle 9 e 1 compressa alle 3) . La prescrizione di furosemide non è indicata a intervalli di 12 ore tra le dosi. Dosi ben superiori a 80 mg possono essere utilizzate in pazienti con edema grave.

I principali effetti collaterali della furosemide sono simili ai diuretici tiazidici.

Per ulteriori informazioni su furosemide, leggi: Furosemide: cosa prende, come prendere ed effetti avversi

c- Diuretici risparmiatori di potassio

I diuretici risparmiatori di potassio sono diuretici deboli e non sono indicati per il trattamento della maggior parte dei casi di ipertensione. Possono tuttavia essere utilizzati come farmaco complementare nei casi di ipertensione resistente (leggi: DUREZZA DIFFICILE DI CONTROLLO) o in pazienti con insufficienza cardiaca, anche se il paziente utilizza già un diuretico tiazidico o un cappio.

Nella pratica medica, il diuretico risparmiatore di potassio più comunemente usato è lo spironolattone, noto anche con il nome commerciale Aldactone. La dose abituale di spironolattone per l'ipertensione è compresa tra 25 mg e 50 mg al giorno in un'unica dose giornaliera.

Tra i suoi effetti collaterali, il più pericoloso è l'iperkalemia (eccesso di potassio nel sangue), che può portare a gravi aritmie cardiache.

Per saperne di più sui diuretici, visita il link: DIURETICS - Furosemide, Hydrochlorothiazide, Indapamide

2. Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, meglio conosciuti con l'acronimo ACEI, sono una classe di antipertensivi che sono stati utilizzati con grande successo per oltre 30 anni.

Come i diuretici, gli ACE-inibitori sono farmaci che possono essere usati come monoterapia o come parte di un trattamento multi-farmaco. Fatta eccezione per le controindicazioni, gli ACE-inibitori possono essere utilizzati in qualsiasi tipo di paziente, ma devono essere trattati come farmaci preferiti per il trattamento dell'ipertensione in individui con le seguenti caratteristiche:

• Diabetici (leggi: CHE COS'È IL DIABETE?).
• Pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra.
• Pazienti con insufficienza cardiaca (vedi: CUORE GUASTO | Cause e sintomi).
• Pazienti che hanno già avuto un infarto miocardico (leggi: MIOCARDIO INFARCTION | Cause e prevenzione).
• Pazienti con proteinuria (leggi: SPINE URINA E PROTEINURIA).
• Pazienti con insufficienza renale cronica (leggi: INSUFFICIENZA RENALE CRONICA).

In generale, gli ACE-inibitori hanno un'azione antipertensiva più intensa nei bianchi e nei giovani, essendo meno efficaci nei neri e negli anziani. Ciò non significa, tuttavia, che gli ACE-inibitori non possano essere utilizzati in questo gruppo, specialmente se il paziente ha una o più delle 6 caratteristiche sopra elencate.

L'ACEI è un gruppo ampiamente utilizzato dall'industria farmaceutica e ci sono diversi farmaci all'interno della famiglia attualmente sul mercato. In generale, nessun ACE inibitore mostra una chiara superiorità rispetto all'altro.

Gli ACE-inibitori più comunemente usati nella pratica medica sono:

• Benazepril (dose raccomandata da 10 a 40 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Captopril (dose raccomandata da 25 a 150 mg al giorno, suddivisa in 2 o 3 dosi al giorno).
• Cilazapril (dose raccomandata da 0, 5 a 2, 5 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Enalapril (dose raccomandata da 5 a 40 mg al giorno, una volta al giorno o due volte al giorno).
• Lisinopril (dose raccomandata da 5 a 40 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Perindopril (dose raccomandata da 2 a 16 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Ramipril (dose raccomandata da 2, 5 a 20 mg al giorno, una volta al giorno o due volte al giorno).

Captopril è il farmaco più antico in questa lista. Poiché ha un tempo di azione più breve, il suo dosaggio è meno confortevole, dovendo essere assunto fino a 3 volte al giorno. Pertanto, il suo uso oggi è stato limitato al trattamento puntuale dei picchi di pressione sanguigna in pazienti che sono già stati medicati con altri farmaci.

L'associazione di ACE-inibitori con diuretici risparmiatori di potassio dovrebbe essere effettuata con molta cautela, dal momento che entrambi sono farmaci che possono aumentare i livelli di potassio nel sangue.

L'effetto collaterale più fastidioso degli ACE-inibitori è la tosse, che può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento e va via solo con la sospensione del farmaco.

3. Antagonisti del recettore dell'angiotensina II (ARA II):

Gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, noti con l'acronimo ARA II, sono una classe relativamente nuova di antipertensivi, ma con un meccanismo d'azione simile agli ACE-inibitori.

Poiché gli effetti, l'efficacia e le indicazioni sono gli stessi degli ACE-inibitori, la scelta tra un ACEI o ARA II si basa sulla preferenza individuale del medico o del paziente. Prezzo, posologia e profilo degli effetti dei collari sono generalmente i fattori presi in considerazione quando si sceglie tra un ACEI o un ARA II.

Gli ARA II più utilizzati nella pratica clinica sono:

• Candesartan (dose raccomandata di 16-32 mg al giorno, una volta al giorno).
• Irbesartan (dose raccomandata da 75 a 300 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Losartan (dose raccomandata da 50 a 100 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Olmesartan (dose raccomandata da 20 a 40 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Telmisartan (dose raccomandata di 20-80 mg al giorno, una volta al giorno).
• Valsartan (dose raccomandata da 80 a 320 mg al giorno in una singola dose giornaliera).

Non ci sono studi che dimostrano la superiorità di un farmaco rispetto all'altro tra quelli citati sopra. Ancora una volta, la scelta è individuale.

Come gli ACE-inibitori, ARA II può anche causare un aumento del potassio nel sangue. Il grande vantaggio di ARA II rispetto agli ACE-inibitori è la bassa insorgenza di tosse.

L'associazione di un ACEI e un ARA II è stata indicata fino a qualche tempo fa per il trattamento dell'insufficienza cardiaca e delle malattie renali con proteinuria. Questa indicazione, tuttavia, è diminuita nel corso degli ultimi anni a causa dell'alto tasso di effetti collaterali e di eventi cardiovascolari che hanno dimostrato studi recenti.

Per saperne di più su ACE e ARA II, leggi: INIBITORI DI ACE E ARA II - Captopril, Enalapril, Losartan ...

4. Inibitori del canale del calcio

I calcio antagonisti sono anche farmaci che sono stati usati per molti anni nel trattamento dell'ipertensione. Si tratta di medicinali che possono anche essere usati come monoterapia, ma di solito vengono prescritti per aiutare a controllare la pressione sanguigna in pazienti già in trattamento con ACE inibitori (o ARB) e / o diuretici. L'associazione di un calcio-antagonista con un diuretico è spesso abbastanza efficace nel controllare l'ipertensione nei pazienti neri o anziani.

Gli inibitori del canale del calcio più comunemente usati nella pratica clinica sono:

• Nifedipine retard (meglio conosciuto come Adalat retard) (dose raccomandata da 30 a 120 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Amlodipina (dose raccomandata da 2, 5 a 10 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Lercanidipina (dose raccomandata da 10 a 20 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Felodipina (dose raccomandata da 2, 5 a 20 mg al giorno in una singola dose giornaliera).

I calcio antagonisti sono forti antipertensivi e devono essere avviati con cautela nei pazienti anziani a causa del rischio di ipotensione. In questi pazienti, deve essere iniziata la dose più bassa e deve essere aumentata gradualmente ogni 15 giorni fino a quando non si ottiene un adeguato controllo della pressione arteriosa.

L'effetto collaterale più comune dei bloccanti dei canali del calcio è l'edema (gonfiore) nei piedi e nelle gambe, specialmente nei pazienti con vene varicose e segni di insufficienza venosa degli arti inferiori (leggi: PELLE ED EDMAS e VARIZES | Cause e trattamento)

Per ulteriori informazioni sui bloccanti dei canali del calcio, leggi: Calcium Channel Blockers | Nifedipina, Adalat, Amlodipina ...)

5. Beta-bloccanti

I beta-bloccanti sono farmaci usati per trattare l'ipertensione da molti anni. Dal 2010, tuttavia, il suo uso come farmaco di prima linea non è più indicato.

I beta-bloccanti non dovrebbero essere usati come monoterapia e farmaci, come diuretici, ACE inibitori, ARB o bloccanti dei canali del calcio, dovrebbero essere preferiti quando si sceglie la composizione del trattamento antipertensivo.

Tuttavia, in alcune situazioni cliniche, l'uso di beta-bloccanti per controllare la pressione sanguigna può avere effetti benefici, come ad esempio:

• Angina pectoris (leggi: DOLORE AL DOLORE | Segni di gravità).
• Storia di infarto miocardico.
• Fibrillazione atriale (leggi: FIBRILLAZIONE ATRIALE).
• Ipertiroidismo (leggi: HYPERTIREOIDISM | Sintomi e trattamento).
• Emicrania (leggi: HEADACHE | Emicrania e segni di serietà).
• Iperidrosi (leggi: HYPERIDROSIS | Sudorazione in eccesso).
• Giovani pazienti con disturbi d'ansia.
• Tremore essenziale

Se il paziente non presenta alcuna delle condizioni cliniche sopra descritte, il beta-bloccante deve essere considerato solo come terzo o quarto farmaco per il controllo dell'ipertensione.

I beta-bloccanti più comunemente usati nella pratica clinica sono:

• Atenololo (dose raccomandata da 25 a 100 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Bisoprololo (dose raccomandata da 2, 5 a 20 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Carvedilolo (dose raccomandata tra 12, 5 e 50 mg al giorno, suddivisa in 2 assunzioni al giorno).
• Metoprololo (dose raccomandata da 50 a 450 mg al giorno, suddivisa in 2 o 3 dosi al giorno).
• Nebivololo (dose raccomandata da 5 a 40 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Propranololo (dose raccomandata da 40 a 160 mg al giorno, suddivisa in 2 dosi al giorno).

I beta-bloccanti non devono essere usati in pazienti con asma o persone con una frequenza cardiaca al basale inferiore a 60 battiti al minuto.

6. Vasodilatatori diretti

I vasodilatatori diretti, rappresentati dai farmaci idralazina e minoxidil, sono farmaci che dovrebbero essere usati solo nel trattamento dell'ipertensione di controllo difficile.

L'idralazina è più usata del minoxidil perché ha un profilo di effetto collaterale più leggero. In generale, l'uso di idralazina è indicato nei pazienti che ricevono almeno un diuretico, un ACEI (o ARBIT) e un calcio antagonista, ma senza un adeguato controllo antipertensivo. La dose di idralazina va da 25 a 100 mg divisa in 2 dosi giornaliere.

Tra gli effetti collaterali più comuni di idralazina vi sono la ritenzione idrica, la tachicardia (cuore accelerato) e il mal di testa. L'uso concomitante di un diuretico e un beta-bloccante migliora gli effetti collaterali.

L'unica situazione in cui l'uso di idralazina può essere considerata un'opzione iniziale è nel caso di donne in gravidanza con ipertensione grave. Poiché la maggior parte degli antipertensivi non può essere utilizzata nelle donne in gravidanza, l'idralazina è una delle poche opzioni disponibili.

Il minoxidil è un farmaco molto potente e di solito è riservato a quelli con ipertensione grave che non cedono a nessun tipo di combinazione antipertensiva. I pazienti vengono solitamente trattati con 4 o 5 farmaci antipertensivi che mantengono ancora livelli di pressione sanguigna superiori a 200/100 mmHg. Il minoxidil ha molti effetti collaterali, il più importante dei quali è la crescita dei peli del corpo (irsutismo) e la ritenzione di liquidi.

Molti medici riservano il minoxidil come ultima risorsa per il trattamento farmacologico dell'ipertensione. Il suo grande vantaggio è che è estremamente efficiente, riuscendo a controllare la pressione sanguigna come nessun altro antiipertensivo.

7. bloccanti alfa-1

I bloccanti alfa 1 sono farmaci che sono stati usati sempre meno per trattare l'ipertensione. Gli studi hanno dimostrato che questo gruppo è meno efficace e ha più effetti avversi rispetto ai farmaci di prima linea.

È indicato solo l'uso di bloccanti alfa-1 per il controllo dell'ipertensione arteriosa negli uomini anziani con ipertrofia prostatica benigna, poiché questi farmaci agiscono per ridurre le dimensioni della prostata (leggi: HIPERPLASIA BENIGNA DA PROSTATE). In questi casi, è una buona opzione essere il terzo o il quarto farmaco del regime antipertensivo.

I bloccanti alfa-1 più comunemente usati nella pratica clinica sono:

• Doxazosina (dose raccomandata da 1 a 16 mg al giorno in una singola dose giornaliera).
• Prazosina (dose raccomandata da 2 a 20 mg al giorno, suddivisa in 2 o 3 dosi al giorno).
• Terazosina (dose raccomandata da 1 a 20 mg al giorno, suddivisa in 1 o 2 dosi al giorno).

8. Agonisti adrenergici alfa 2

Gli agonisti adrenergici alfa 2 sono anche farmaci usati solo nei casi di ipertensione difficile da controllare. Dovrebbe essere la quarta o la quinta opzione di trattamento.

Sono potenti antipertensivi, ma i loro effetti collaterali sono molto comuni, tra cui sonnolenza, secchezza delle fauci, mal di testa e vertigini. Un altro problema degli alfa 2 agonisti è il cosiddetto effetto rebound, caratterizzato da un improvviso aumento della pressione sanguigna quando questi farmaci vengono sospesi.

I farmaci più comunemente usati di questa classe sono:

• Clonidina (dose raccomandata da 0, 1 a 0, 8 mg al giorno, suddivisa in 2 dosi al giorno).
• Metildopa (dose raccomandata da 250 a 1000 mg al giorno, suddivisa in 2 dosi al giorno).
• Rilmenidina (dose raccomandata da 1 a 2 mg al giorno in una singola dose giornaliera).

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